当院での自費インフルエンザ予防接種をご予定の方は
こちらから予診票を保存・印刷してください。

■インフルエンザ予診票（JPG）
■注意事項（JPG）

・印刷ができない場合、当院で配布もしていますので、事前に受け取りにいらしてください。院内での記入はできませんので、ご注意ください。
・当日は、来院前の体温(37.0以上は接種不可)と用紙下部にある接種同意署名欄含め、すべて記入してからご持参ください。
・様式の違う予診票では接種できませんのでご注意ください。

《中学生・高校生の方》
①予診票上部の、保護者の氏名
②接種同意署名欄に、保護者氏名でのサイン
2か所両方ともに記入されていないと接種できません。